Postać międzypalcowa
Biaława, rozmiękczona skóra i pęknięcia w szparach, najczęściej między czwartym a piątym palcem. Najłatwiejsza do opanowania, a jednocześnie najczęstsze wrota dla zakażeń bakteryjnych.
Dermaporadnik / Infekcje skóry i grzybice / Grzybica stóp: leczenie
Zakażenie skóry stóp
Zakażenie skóry stóp występuje w trzech postaciach, które wyglądają zupełnie inaczej i wymagają innego postępowania. Do tego kilka chorób daje bardzo zbliżony obraz, więc smarowanie preparatem przeciwgrzybiczym bez rozpoznania bywa leczeniem czegoś, czego nie ma. Ta strona pokazuje, jak je rozróżnić i w którym momencie potrzebna jest decyzja lekarza.
Postać międzypalcowa ustępuje zwykle po leczeniu nakładanym na skórę, postać złuszczająca obejmująca całą podeszwę częściej wymaga leku doustnego, a postać pęcherzykowa bywa mylona z wypryskiem. Kategorie dostępności podane niżej pochodzą z Rejestru Produktów Leczniczych prowadzonego przez URPL.
Biaława, rozmiękczona skóra i pęknięcia w szparach, najczęściej między czwartym a piątym palcem. Najłatwiejsza do opanowania, a jednocześnie najczęstsze wrota dla zakażeń bakteryjnych.
Sucha, drobno łuszcząca się skóra obejmująca podeszwę i boki stopy jak cienka skarpeta. Bywa brana za przesuszenie, przebiega bez świądu i najczęściej wymaga leczenia doustnego.
Wysyp swędzących pęcherzyków na sklepieniu stopy i po bokach. Najczęściej mylona z wypryskiem potnicowym, a leczenie w obu przypadkach jest inne.
Zakażenie wywołują grzyby skórne, które rozsiewają się razem ze złuszczonym naskórkiem i potrzebują wilgoci, żeby się namnażać. Największym rezerwuarem nie są baseny ani szatnie, tylko własne mieszkanie: podłoga łazienki, dywan w sypialni i wnętrze noszonych codziennie butów.
Zarodniki przeżywają w łuskach naskórka tygodniami. Osoba z nieleczoną grzybicą zostawia je wszędzie tam, gdzie chodzi boso, a domownicy zbierają je stopami. Dlatego zakażenie w rodzinie krąży miesiącami mimo leczenia jednej osoby, a przerwanie tego obiegu wymaga potraktowania mieszkania równie poważnie jak samej skóry.
Drugi warunek to wilgoć utrzymująca się w bucie. Stopa poci się intensywnie, a nieprzewiewne obuwie z tworzywa zatrzymuje tę wilgoć na wiele godzin. Do tego dochodzi tarcie i drobne otarcia, przez które grzyb wnika w warstwę rogową. Zawodowo najbardziej narażone są osoby noszące obuwie ochronne przez całą zmianę oraz sportowcy trenujący codziennie w tych samych butach.
Kto choruje ciężej
Przebieg bywa trudniejszy u osób z cukrzycą, z zaburzeniami krążenia w kończynach dolnych i z obniżoną odpornością. W tych grupach każde uszkodzenie skóry stopy niesie większe ryzyko powikłań bakteryjnych, a leczenie planuje się ostrożniej i częściej kontroluje. Podobnie u osób z nadmiernym rogowaceniem podeszew, u których gruba warstwa rogowa utrudnia dotarcie preparatu.
Osobno wypada wymienić związek z paznokciem. Zakażona płytka nie boli i długo nie przeszkadza, więc bywa pomijana, a przez cały ten czas zasiewa skórę wokół. Wyleczona stopa przy nietkniętym paznokciu wraca do punktu wyjścia w ciągu kilku miesięcy. Ten sam mechanizm w drugą stronę tłumaczy, dlaczego zakażenie płytki tak często zaczyna się u kogoś, kto od lat ma łuszczącą się skórę między palcami.
Pilnej pomocy wymaga rozlane, gorące zaczerwienienie goleni lub grzbietu stopy z gorączką, każda rana i owrzodzenie u osoby z cukrzycą oraz nagły obrzęk z bólem uniemożliwiającym chodzenie. Pęknięta skóra między palcami bywa punktem wejścia dla bakterii i to jest najgroźniejsze powikłanie tej choroby.
Zadzwoń pod numer 112 albo jedź na SOR, gdy:
Pilnej, choć nie natychmiastowej oceny wymagają też zmiany z sączeniem i miodowożółtymi strupami, bo wskazują na nadkażenie bakteryjne, oraz rozległe pęcherze z mętną treścią. Kontaktu z lekarzem w ciągu dnia lub dwóch potrzebuje każdy, u kogo zmiany zajęły grzbiet stopy i szybko się szerzą. Świąd całych stóp bez widocznych zmian skórnych ma z kolei osobną listę przyczyn, którą rozpisaliśmy przy przyczynach świądu skóry.
Osoba z cukrzycą powinna oglądać stopy codziennie, także podeszwy i przestrzenie między palcami, najlepiej przy pomocy lusterka. Zaburzenia czucia sprawiają, że rana bywa zauważona dopiero wtedy, gdy jest głęboka, a zakażenie grzybicze ułatwia jej powstanie.
Największą różnicę robi osuszanie przestrzeni między palcami po każdym kontakcie z wodą oraz rotacja butów, dzięki której żadna para nie jest noszona wilgotna. Bez tego preparat pracuje przeciwko środowisku, które sam nie zmienia.
Po kąpieli osusz stopy dokładnie, ze szczególną uwagą na szpary między palcami. Przydaje się osobny, mały ręcznik przeznaczony wyłącznie do stóp, prany w wysokiej temperaturze. Skarpetki zmieniaj codziennie, a przy nadpotliwości częściej, i wybieraj takie, które odprowadzają wilgoć zamiast ją zatrzymywać.
Buty traktuj jak część leczenia. Miej co najmniej dwie pary do codziennego chodzenia i noś je naprzemiennie, żeby każda zdążyła wyschnąć. Wkładki wymień po rozpoczęciu kuracji. W szatni, pod prysznicem na basenie i w hotelowej łazience chodź w klapkach. W domu unikaj chodzenia boso po podłodze, po której chodzą inni domownicy, dopóki zmiany się nie wygoją.
Jak stosować preparat, żeby zadziałał
Zostaw w spokoju domowe kuracje octem, sodą i moczeniem w gorącej wodzie z solą. Wysuszają i drażnią skórę wokół pęknięć, a przy uszkodzonej barierze ułatwiają wejście bakteriom. Pudry i talki same z siebie nie leczą zakażenia, choć jako uzupełnienie zmniejszają wilgoć w bucie. Gdzie kończy się pielęgnacja, a zaczyna leczenie, pokazujemy w porównaniu preparatów aptecznych z leczeniem na receptę.
Recepta wchodzi w grę przy postaci obejmującej całą podeszwę, przy zajęciu paznokci, przy nawrotach mimo prawidłowego leczenia oraz wtedy, gdy zmianom towarzyszy silny stan zapalny wymagający preparatu złożonego. Sama postać międzypalcowa u osoby zdrowej zwykle recepty nie wymaga.
Preparaty nakładane na skórę docierają do warstwy rogowej, ale nie radzą sobie tam, gdzie jest ona bardzo gruba. Podeszwa i pięta z nadmiernym rogowaceniem to typowa sytuacja, w której leczenie miejscowe zatrzymuje się w połowie drogi, a zakażenie utrzymuje się pod spodem. Lek doustny dociera do skóry z krwią i dlatego przy tej postaci bywa jedynym rozwiązaniem doprowadzającym leczenie do końca.
Druga sytuacja to zmiany z nasilonym odczynem zapalnym: mocnym zaczerwienieniem, obrzękiem i pieczeniem. Lekarz sięga wtedy czasem po preparat łączący substancję przeciwgrzybiczą z glikokortykosteroidem, stosowany krótko i wyłącznie na początku leczenia. Wszystkie takie preparaty mają kategorię Rp, a klasy siły samych sterydów miejscowych rozpisaliśmy przy maściach sterydowych na receptę.
Trzecia to nawroty. Jeżeli zmiany wracają po każdym odstawieniu preparatu, przyczyną bywa nieleczony paznokieć, zbyt krótka kuracja albo rozpoznanie, które od początku było błędne. W każdym z tych wariantów potrzebna jest ocena lekarza, a nie kolejny krem z półki. Tryb wystawiania recepty na preparaty stosowane na skórę opisaliśmy przy recepcie na maść wystawianej online.
Lekarz odmówi, gdy obraz nie przemawia za zakażeniem grzybiczym, gdy zmianę trzeba obejrzeć na miejscu albo gdy leczenie doustne byłoby w Twojej sytuacji niewskazane. Odmowa z przyczyn medycznych oznacza zwrot opłaty. Prośba o dokumentację, na którą pacjent nie odpowiada, kończy się inaczej: konsultacja się odbyła, więc opłata zostaje.
Rozpoznanie opiera się na obrazie skóry, umiejscowieniu zmian i wywiadzie, a przy wątpliwościach potwierdza je badanie mykologiczne z zeskrobin naskórka. Wygląd bywa mylący, ponieważ kilka innych chorób zajmuje stopy w bardzo podobny sposób.
Lekarz pyta o początek zmian, o to, czy swędzą, czy zajęta jest jedna stopa czy obie, o pracę, sport i obuwie oraz o stan paznokci. Znaczenie ma też układ zmian. Zajęcie obu stóp i tylko jednej dłoni to wzorzec charakterystyczny dla zakażenia grzybiczego i wynika z przenoszenia zarodników ręką podczas smarowania stóp.
Materiał do badania pobiera się z brzegu zmiany, gdzie zakażenie jest najbardziej aktywne. Preparat bezpośredni daje szybką odpowiedź, hodowla wskazuje gatunek i czeka się na nią kilka tygodni. Badanie ma sens zwłaszcza przed leczeniem doustnym, przy zmianach opornych oraz wtedy, gdy wcześniejsze leczenie było prowadzone preparatem z glikokortykosteroidem, który zaciera typowy obraz.
Co naśladuje grzybicę stóp
Odróżnienie ma praktyczne znaczenie, bo przy wyprysku i łuszczycy leczenie przeciwgrzybicze nie pomaga, a przy zakażeniu grzybiczym sam steryd początkowo poprawia wygląd, po czym zmiany wracają w rozleglejszej postaci. Powierzchowne zakażenia skóry o innym umiejscowieniu i ich różnice zebraliśmy przy objawach łupieżu pstrego.
Podstawą jest preparat przeciwgrzybiczy nakładany na skórę, uzupełniony zmianą warunków w bucie. Leczenie doustne dokłada się przy postaci obejmującej podeszwy, przy zajęciu paznokci i przy nawrotach.
| Grupa | Postać w rejestrze | Kategoria | Rola w leczeniu |
|---|---|---|---|
| Terbinafina miejscowo | krem i aerozol na skórę 10 mg/g | bez recepty | postać międzypalcowa i ograniczone zmiany na podeszwie |
| Klotrimazol | krem 10 mg/g, płyn na skórę 10 mg/ml | bez recepty | szeroko stosowana opcja miejscowa, także na skórę wokół paznokci |
| Bifonazol | krem 10 mg/g, aerozol na skórę 10 mg/ml | bez recepty | zmiany powierzchowne, wygodny przy trudno dostępnych miejscach |
| Cyklopiroks | krem 10 mg/g, płyn i roztwór na skórę 10 mg/ml | większość preparatów bez recepty | alternatywa przy nietolerancji azoli, szerokie spektrum |
| Naftifina | krem 10 mg/g | bez recepty | zmiany zapalne, działanie przeciwgrzybicze z komponentą przeciwzapalną |
| Mikonazol | krem 20 mg/g, puder leczniczy 20 mg/g | bez recepty | puder jako uzupełnienie przy nadpotliwości i w obuwiu |
| Ekonazol i izokonazol | krem 10 mg/g | Rp | opcje miejscowe wybierane przez lekarza przy zmianach opornych |
| Preparaty złożone z glikokortykosteroidem | krem i maść z izokonazolem i diflukortolonem, z klotrimazolem i betametazonem, z mikonazolem i mazipredonem | Rp | krótko, wyłącznie na początku leczenia zmian z silnym odczynem zapalnym |
| Terbinafina doustnie | tabletki 125 mg i 250 mg | Rp | postać obejmująca podeszwy, zajęcie paznokci, nawroty |
| Itrakonazol doustnie | kapsułki 100 mg | Rp | szerokie spektrum, opcja przy zakażeniach mieszanych |
| Flukonazol doustnie | kapsułki 50 mg, 100 mg, 150 mg i 200 mg | Rp | alternatywa przy nietolerancji pozostałych leków doustnych |
| Postępowanie niefarmakologiczne | osuszanie szpar, rotacja obuwia, wymiana wkładek, pranie w wysokiej temperaturze | poza rejestrem leków | warunek utrzymania efektu po zakończeniu kuracji |
Kategorie dostępności, moce i postacie podajemy za Rejestrem Produktów Leczniczych. Dawkowania i czasu stosowania nie publikujemy, ponieważ dobiera je lekarz do postaci choroby, rozległości zmian, wieku pacjenta i pozostałych przyjmowanych leków.
Najczęstszy błąd to samodzielne posmarowanie swędzącej stopy maścią ze sterydem, która na kilka dni poprawia wygląd i jednocześnie pozwala zakażeniu rozszerzyć się na większy obszar. Drugi to zakończenie leczenia w dniu, w którym mija świąd.
Steryd wygasza zaczerwienienie i świąd, ale nie działa na grzyba. Efekt jest taki, że objawy słabną, pacjent uznaje leczenie za skuteczne, a zakażenie po cichu obejmuje grzbiet stopy i sąsiednie okolice. Obraz robi się nietypowy, przez co późniejsze rozpoznanie jest trudniejsze także dla lekarza. Preparat z glikokortykosteroidem ma w grzybicy swoje miejsce, lecz zawsze w połączeniu z substancją przeciwgrzybiczą i zawsze z decyzji lekarza.
Błędy, po których zakażenie wraca
Do listy dopisujemy nawyk chodzenia boso po domu w trakcie leczenia. Łuski naskórka z zarodnikami zostają na podłodze i na dywanie, a stamtąd wracają na stopy domowników. Dlaczego kuracje przeciwgrzybicze wymagają wytrwałości, tłumaczymy szerzej na blogu w tekście dlaczego leczenie grzybicy trwa tak długo.
Wywiad medyczny
Formularz wypełnisz o dowolnej porze, zajmuje kilka minut. Dołącz zdjęcia zmian, wymień stosowane dotąd preparaty i napisz, czy zmienione są paznokcie u stóp.
59 zł
Decyzję podejmuje lekarz i może odmówić, jeśli preparat byłby niewskazany albo zmianę trzeba obejrzeć na miejscu. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę.Może nią być. Postać obejmująca podeszwę i boki stopy przebiega często bez świądu i wygląda jak zwykłe przesuszenie, dlatego bywa latami brana za problem pielęgnacyjny. Podejrzenie rośnie, gdy złuszczanie sięga po bokach stopy jak cienka skarpeta, dotyczy obu stóp i nie ustępuje po kremach natłuszczających, a zwłaszcza gdy towarzyszy mu zmieniony paznokieć. Ta postać rzadko poddaje się samemu leczeniu miejscowemu, więc rozpoznanie warto potwierdzić, zanim zacznie się kolejną kurację.
Leczy się osoby, które mają objawy, a nie wszystkich profilaktycznie. Sprawdzić powinien się jednak każdy domownik, bo zakażenie bywa niepozorne: samo złuszczanie w jednej szparze między palcami albo pojedynczy przebarwiony paznokieć. Jeżeli ktoś w domu ma takie zmiany i się nie leczy, Twoja kuracja będzie się kończyć nawrotem. Równolegle warto potraktować mieszkanie: pranie ręczników i skarpet w wysokiej temperaturze, mycie podłogi w łazience, klapki zamiast chodzenia boso.
Trzy przyczyny odpowiadają za większość takich sytuacji. Pierwsza to zbyt krótkie leczenie, przerwane po ustąpieniu świądu, kiedy zakażenie jeszcze się utrzymywało. Druga to nieleczony paznokieć, który przez cały czas zasiewał skórę. Trzecia to powrót do tych samych butów i wkładek, w których zarodniki przetrwały kurację. Jeśli wykluczysz wszystkie trzy, a zmiany nadal wracają, rozpoznanie wymaga weryfikacji, bo pod obrazem grzybicy kryje się czasem wyprysk albo łuszczyca.
Możesz, przy zachowaniu zasad, które i tak obowiązują w tych miejscach. Klapki pod prysznicem i w szatni, własny ręcznik, dokładne osuszenie stóp przed założeniem butów. Z basenu warto zrezygnować czasowo przy zmianach sączących, z pęknięciami i nadżerkami, bo wtedy uszkodzona skóra łatwiej ulega nadkażeniu bakteryjnemu, a woda dodatkowo ją rozmiękcza. Po treningu zdejmij buty jak najszybciej i przewietrz je, zanim założysz je ponownie.
Najczęściej nie. Pęknięcia na piętach wynikają zwykle z przeciążenia, suchego powietrza i braku natłuszczania, a skóra jest wtedy twarda i żółtawa, bez zaczerwienienia i bez postępu na boki stopy. O zakażeniu grzybiczym myśli się wtedy, gdy złuszczanie obejmuje także boki i podeszwę, gdy dołącza świąd albo gdy paznokcie są pogrubiałe i przebarwione. Rozstrzyga badanie mykologiczne, bo obie sytuacje bywają obecne naraz i wtedy samo natłuszczanie nie wystarcza.
W większości typowych sytuacji tak, pod warunkiem, że zdjęcia są ostre, zrobione w świetle dziennym i pokazują całą stopę oraz zbliżenie zmian, także z rozchylonymi palcami. Zdalnie nie ocenimy rany u osoby z cukrzycą, nie zróżnicujemy zmiany budzącej podejrzenie nowotworu skóry ani nie potwierdzimy rozpoznania badaniem mykologicznym, bo wymaga ono pobrania materiału. W takich przypadkach lekarz wskazuje badanie bezpośrednie, a opłata dotyczy konsultacji, która się odbyła.
Poniższe strony rozwijają wątki, które przy zakażeniu skóry stóp wracają najczęściej: paznokieć jako rezerwuar, choroby dające podobny obraz i przewlekłe podłoże nawrotów.
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. O rozpoznaniu, rozpoczęciu, zmianie i zakończeniu leczenia decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny pacjenta. W stanie nagłego zagrożenia zdrowia lub życia zadzwoń pod numer 112.